Este texto faz  parte do Manual da  Interamerican Association of Pediatric Otorhinolaryngology (IAPO) publicado em 2012 distribuído aos associados em português, inglês e espanhol.
 

DESAFIOS PERMANENTES

Katia Oliveira Machado e  Clemax Couto Sant´Anna

 

IAPO Capa X Manual portugues-209x300

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 Introdução

A epidemia do tabaco afeta a saúde e a qualidade de vida de fumantes ativos e passivos. O tabagismo é considerado sério problema de saúde pública e de toda sociedade, especialmente profissionais de saúde, educadores, legisladores e ambientalistas. É uma das maiores causas de doenças e mortes evitáveis. Só no século XX o tabagismo causou a morte de 100 milhões de pessoas em todo mundo. Atualmente ocorre cerca de 5 milhões de mortes por ano, sendo 200 mil no Brasil. Nas últimas décadas evidências científicas comprovaram os reais malefícios do hábito de fumar, que é considerado fator de risco para uma série de doenças respiratórias, neoplásicas e cardiovascularesRepresenta um ônus que se impõe às famílias, aos pobres e aos sistemas nacionais de saúde 1,2,3.

No Brasil, um terço da população adulta fuma. Trabalhos mostram que aproximadamente 90% dos adultos fumantes adquiriram o hábito de fumar na adolescência.  Adolescentes por motivos diversos começam a fumar sem perceber que a atitude aparentemente inofensiva o deixará dependente de uma droga, sob risco de adoecer, comprometer a sua qualidade de vida e causar danos ambientais.  Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) a cada dia cerca de 100 mil jovens começam a fumar, proporcionando um grande desafio para a Pediatria 1,2,3.

Este capítulo se propõe a sensibilizar, chamar a atenção e mobilizar profissionais de saúde a participar da luta antitabágica. Em 2010 no Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG-UFRJ) iniciamos a CAMPANHA QUIXOTES DA SAÚDE NA LUTA CONTRA O TABAGISMO NA INFÂCIA E NA ADOLESCÊNCIA em celebração ao Dia Nacional de Combate ao Fumo. Criou-se o símbolo para chamar a atenção e despertar a curiosidade dos adultos e crianças: Dom Quixote armado para lutar contra os moinhos de vento, representados pelo cigarro! Esta campanha tem como um dos objetivos valorizar o papel do Pediatra na prevenção ao tabagismo e na promoção da saúde de crianças e adolescentes.

O Problema: a fumaça do cigarro

 A poluição tabágica ambiental (PTA) é a fumaça que sai da ponta do cigarro também chamada corrente secundária, cujas partículas têm diâmetro médio de 0,4 de micra, com possibilidade de atingir os alvéolos, passando para a circulação. A PTA é particularmente mais nociva às crianças pela maior vulnerabilidade de suas vias aéreas e, sobretudo porque as de mais baixa idade permanecem maior tempo em seus domicílios. A corrente principal que é aspirada pelo fumante tem partículas maiores, em torno de 0,7 a 1 micra, e é retida nas vias aéreas superiores (VAS) e brônquios 4,5.

O cigarro contém mais de 4720 substâncias tóxicas. Muitos desses componentes são comprovadamente tóxicos para o epitélio respiratório. A cotinina, metabolito tóxico da nicotina, é capaz de reduzir de maneira significativa o batimento ciliar de células epiteliais in vitro. Além disso, a exposição aguda ou crônica à fumaça de cigarro também prejudica o transporte mucociliar em humanos e promove alterações estruturais importantes sobre o epitélio respiratório. A exposição crônica à fumaça do cigarro também é capaz de aumentar a capacidade de adesão de bactérias a células epiteliais, possivelmente por alterar características da superfície mucosa potencializando a ligação de bactérias patogênicas 6.

Diversas doenças estão relacionadas ao tabagismo: bronquite, enfisema, câncer de pulmão, boca e laringe, problemas periodontais, doenças cardiocirculatórias (acidente vascular cerebral e o infarto do miocárdio), infertilidade (quando ambos são tabagistas), abortos, hemorragias maternas, prematuridade, baixo peso ao nascer e morte súbita no lactente (alterações no centro respiratório) 1,2,3.

Das inúmeras substâncias contidas no cigarro, a nicotina é a causadora da dependência química. Em poucos segundos chega ao sistema nervoso central (SNC) e provoca sensação de relaxamento e prazer. Também causa aumento de liberação de catecolaminas séricas com vasoconstricção e pode provocar aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial.

A fumaça do cigarro inalada ativamente ou passivamente tem sido associada a incomodo e irritação crônica dos olhos, do nariz e da orofaringe 7. Os não fumantes que se expõem à poluição tabágica ambiental são chamados de fumantes passivos ou involuntários. Segundo a OMS o tabagismo passivo mata cerca de 600 mil não fumantes todos os anos no mundo, dos quais cerca de 165.000 são crianças menores de cinco anos.  O tabagismo passivo está associado a  maior risco de sinais e sintomas de asma na infância, assim como a maior número de episódios  de  infecções respiratórias e aumento do índice de hospitalização por problemas respiratórios4,8,9 .

São muitos os prejuízos que podem sofrer as crianças que convivem com tabagistas: diversas doenças inflamatórias e infecciosas do trato respiratório. Na idade adulta há aumento de risco de bronquite e enfisema (doença pulmonar obstrutiva crônica ou DPOC) e de câncer do pulmão 5.

É reconhecido o acometimento das VAS, pois desde 1964 havia evidências que a exposição à fumaça de cigarro poderia atuar como um fator de agravamento e prolongamento das rinossinusites 10.

Uma longa história de lutas

É de longa data que entidades médicas e de saúde pública travam a difícil batalha, para responsabilizar a indústria do tabaco (IT) pelo impressionante número de mortes e o grande sofrimento causados por doenças tabaco relacionadas. Só recentemente foram desmascaradas (1994) através de seus documentos secretos. A IT tinha amplo conhecimento do efeito deletério da nicotina sobre o SNC 8,10.

Diante das evidências da epidemia tabágica, no final do século XX foram implementados esforços em todo o mundo, gerando o primeiro Tratado Internacional de Saúde Pública, a Convenção Quadro para o Controle do Tabaco (CQCT) negociado por 192 países com apoio da OMS 3,12.

CQCT tem como objetivo principal: proteger as gerações presentes e futuras das devastadoras consequências sanitárias, sociais, ambientais e econômicas geradas pelo consumo e pela exposição à fumaça do tabaco 12,13.

Após a assinatura da CQCT em 2005, o Programa Nacional de Controle do Tabaco do Brasil, ganhou status de Política de Estado: A Política Nacional de Controle do Tabaco.12 Em 2012 o Brasil através do Instituto Nacional de Câncer José de Alencar Gomes da Silva (INCA) foi nomeado pela quarta vez Centro Colaborador da OPAS/OMS para o período de 2012-2016.

Para transformar esse consenso mundial em realidade global foi desenvolvido pela OMS o MPOWER, sigla que compreende ações que incentivam a participação da sociedade nas ações políticas e visa 3,12:

  • M – (Monitor) Monitorar o tabagismo
  • P – (Protect) Proteger a população contra a fumaça do tabaco
  • O – (Offer) Oferecer ajuda para a cessação do fumo
  • W – (Warn) Advertir sobre os perigos do tabaco
  • E – (Enforce) fazer cumprir as proibições sobre as publicidades, promoção e patrocínio.
  • R – (Raise) Aumentar os impostos sobre o tabaco.

Nos últimos 20 anos (1989 a 2008) no Brasil houve redução significativa do número de fumantes acima de 15 anos: de 32% para 17,2%. Dentre as ações de combate ao tabagismoé necessário enfatizar as transformações na legislação brasileira nesse período e a aprovação em 2011 da Lei Federal anti-fumo, que proíbe o fumo em ambientes fechados e coletivos  4.

Por outro lado, muitos países ainda carecem de ações e de legislação efetiva para o controle do tabaco, o que possibilita à indústria tabaqueira penetrar livremente no seio da sociedade através de estratégias de marketing e extraordinário poder econômico. Assim, tenta impor modelo de comportamento no qual fumar faça parte do cotidiano das pessoas, tornando o tabagismo socialmente aceitável e incentivando os adolescentes a começar a fumar.

O pediatra encontra-se em posição privilegiada, pois é o primeiro profissional que assiste a criança e conhece o seu desenvolvimento. É fundamental estar atento, bem informado e usar a criatividade diante dos desafios, para participar da elaboração de novas abordagens do tema, de forma integral e interdisciplinar.

Percebe-se que crianças e jovens são mais suscetíveis à influência dos amigos, dos pais e da publicidade de um modo geral. A facilidade de acesso ao cigarro dentro de casa, a compra do cigarro avulso, e a curiosidade, contribuem para a iniciação tabágica.  Muitas vezes estão bem próximos, os exemplos de fumantes: familiares (irmão mais velho, tios e avós), amigos ou líderes (professores, artistas de TV e cinema), como modelos ou identidade cultural 2,4.

Os estudos recentes destacam a adolescência como uma das mais ricas fases da vida, com inúmeras possibilidades de aprendizagem, de experimentação e de inovação, que precisa ser vivida de forma plena, saudável, estimulante e protegida pelos direitos assegurados na Convenção sobre os Direitos da Criança e do Adolescente.

A adolescência é também um momento de conflitos e mudanças. O que torna esta fase um período de grande vulnerabilidade às drogas. Por imitação de amigos fumantes e por curiosidade, o adolescente resolve experimentar a droga. Atualmente as meninas estão na mira da indústria do tabaco. Para recrutar novos fumantes, identificam as mulheres que fumam como modelos femininos bem sucedidos, representando ousadia e evolução social.

Muitos jovens pelo senso comum sabem que o cigarro faz mal a saúde. É necessário ampliar seu conhecimento, compartilhar informação científica e o caminho é a educação. A proposta educativa deve ser atraente e com linguagem acessível para maior compreensão sobre os malefícios do tabaco. É fundamental saber que além dos danos à saúde de quem fuma o cigarro afeta o meio ambiente e a sociedade, com desmatamento, incêndios, poluição do ar e das águas11.

Precisamos mostrar o cigarro como droga, mercadoria, lucrativo mercado de consumo, que atinge a saúde de todos, travestida de prazer e felicidade.

 O tabagismo passivo e doenças respiratórias na infância

O tabagismo passivo (TP) é imputado em vários trabalhos como fator de risco para ocorrência de otite média (OM) em crianças. O tema ainda é controverso porque alguns outros artigos não permitiram estabelecer uma relação de causa e efeito da OM com o TP13.

Já na década de 1970 começavam a ser publicados trabalhos que evidenciavam a maior freqüência de OM e de outras afecções otorrinolaringológicas em crianças que conviviam com fumantes no seu domicílio. Crianças cujos pais eram fumantes passavam elas mesmas, a fumar pelo nariz, aspirando a fumaça ambiental. Assim, a maior freqüência de OM e mesmo de infecções do trato respiratório inferior em crianças foi constatada em lares de fumantes14. Os sintomas respiratórios como tosse recorrente ou crônica são comuns em crianças fumantes passivas. Dutau, ainda na década de 1980, chamava a atenção para o fato: pais fumantes, filhos tossidores (parants fumuers, enfants tussueurs)15. Um dos autores, ainda nessa época desenvolveu investigação em um dos bairros do Rio de Janeiro, através de entrevistas domiciliares, no qual encontrou relação de tabagismo com problemas respiratórios em geral (asma, pneumonia, sintomas crônicos)16. A maior freqüência de queixas respiratórias foi evidenciada em lares cuja mãe era fumante, mostrando que a permanência da mãe por maior tempo na casa que o pai, em geral, expunha às crianças a maior carga de fumaça de tabaco e conseqüentemente, propiciava irritação crônica do aparelho respiratório e às afecções do trato respiratório.  Assim, os mecanismos de defesa do hospedeiro seriam afetados pela exposição crônica do aparelho respiratório17. A exposição a longo prazo pode impedir o clearence mucociliar adequado, levar à lesão de mucosa nasofaringea e perda dos mecanismos de defesa, proporcionando maior suscetibilidade a infecções dos tratos respiratórios superior e inferior. A exposição prolongada ao tabaco no epitélio respiratório pode permitir a penetração de patógenos e alérgenos 18. Estudo canadense da década de 1990, realizado por entrevistas telefônicas e por visitas a casas de entrevistados, reiterou o papel do TP nas doenças do ouvido médio em crianças, chegando também a apontar outros fatores de risco, como condições socioeconômicas desfavoráveis, baixos índices de aleitamento materno e de educação materna, dentre outros. Os níveis de cotinina no cabelo de crianças que conviviam com fumantes foi mais elevado do que naqueles cujos familiares não fumavam 19.

A relação do TP com asma é apontada em vários estudos.  Os efeitos do tabagismo durante a gravidez e após o nascimento do bebe quanto ao aparecimento de sibilância recorrente e asma são citados na literatura e se estenderiam em crianças até a idade escolar. Alguns trabalhos mostraram mais relação do TP com sintomas respiratórios, tosse, expectoração, do que com a asma propriamente dita 17. No entanto, a relação entre asma e tabagismo passivo em crianças é aceita como uma realidade. Normas britânicas citam o elevado risco relativo de asma na idade escolar e asma definida clinicamente como conseqüência do tabagismo passivo, se pelo menos um dos pais fuma em casa 20.

Recentemente, foi mostrado que mesmo em adultos as doenças do ouvido médio, tais como otites (aguda e supurativa) e otoesclerose ocorrem mais entre os fumantes do que em não fumantes. Assim, o papel do tabagismo como desencadeante de OM seria notável não só na infância, como também entre adultos 21. Naini et al, em crianças, mostraram também a causalidade evidente entre OM e TP 22. Os filhos de fumantes tiveram OM em percentual de 14,1 % enquanto que entre os filhos de não fumantes este percentual foi de 9,1%. Além disso, encontraram que quanto maior a carga de tabagismo (medida em maços-ano) maior era a prevalência da doença. Concluem, pois, que advertir os pais quanto aos riscos do tabagismo intradomiciliar e orientarem-nos a evitar o TP seria uma forma de reduzir a ocorrência de OM em crianças.

Desafios e enfrentamento da epidemia tabágica

A prática dialógica na consulta médica especialmente com o adolescente, é fundamental. Proporciona confiança, vínculo, empatia com o profissional, capaz de gerar interesse mútuo sobre questões importantes da vida do adolescente, ajudando-o a descobrir a vida sem o estímulo das drogas.

Nesta abordagem é importante reforçar e encorajar o estilo de vida saudável: a participação em atividades físicas, à prática de esportes, estimular o protagonismo infanto-juvenil (nos movimentos culturais, nas ações solidárias), o compartilhamento de ideias que possa fortalecer ações políticas promotoras de saúde, enfim constituir o jovem sujeito de direitos.

Acredito que para o enfrentamento da luta antitabágica, as campanhas educativas são estratégias importantes, pois contribuem para chamar a atenção, alertar para o problema, potencializar reflexões e debates, gerar discussões e intercambio de ideias, difundir e incentivar a busca de informação nas diferentes mídias, especialmente na internet.

Enfim convidamos todos os leitores a lutar, a fazer a sua campanha antitabágica, (no grupo de amigos, na família e na assistência pediátrica) a ter engajamento e participação nas entidades médico científicas, para consolidar as propostas da CQCT.

Referências bibliográficas

1-      Moreira TC, Figueiró LR. Qualidade de vida em tabagistas que buscaram auxílio para deixar de fumar por meio de aconselhamento telefônico. Rev Bras Cancerologia 2011; 57: 329- 33

2-      Batista ES, Campos TN. Impacto do tabagismo e álcool sobre a composição corporal de jovens. Rev Bras Cancerologia 2011; 57: 355-60

3-      Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José de Alencar Gomes da Silva. A situação do tabagismo no Brasil: dados dos inquéritos do Sistema Internacional de Vigilância da Organização Mundial da Saúde realizados no Brasil entre 2002 e 2009. Rio de Janeiro: INCA, 2011

4-      Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José de Alencar Gomes da Silva. A interferência da indústria do tabaco: apresentação e orientações técnicas. Rio de Janeiro, INCA, 2012 (mimeo).

5-      Rosemberg J. Poluição ambiental e repercussões do fumo sobre o pulmão da criança e do adolescente. In: Rozov T. Doença pulmonar em pediatria: diagnóstico e tratamento. São Paulo, Atheneu, 1999 p. 337-345

6-     Tamashiro E, Cohen NA, Palmer JN, Lima WTA.
Efeitos do cigarro sobre o epitélio respiratório e sua participação na rinossinusite crônica. Braz. J. Otorhinolar 2009; 75: 903-7.

7-      USA. Departament of Health and Human Services. The health consequences of involuntary smoking.  A report of the Surgeon General, 1986. Rockville, Maryland: Public Health Service, Centers for Disease Control.  1986 (DHHS Publication No. 87-8398)

8-      World Health Organization. Global Health Observatory (GHO): Mortality and burden of disease from second-hand smoke. http://www.who.int/gho/phe/secondhand_smoke/burden_text/en/index.html

9-      Lotufo JPB. Asma e tabagismo passivo. In: Lotufo JPB. Tabagismo uma doença pediátrica. São Paulo, Sarvier, 2007.

10-   Smoking and Health: Report of the Advisory Committe to the Surgeon General of Public Health Service. Washington. US Department of Health, EAW, US Public Health Service.1964

11-   Brasil. Ministério da Saúde Instituto Nacional de Câncer. Secretaria Executiva da Comissão Nacional para a implementação da Convenção-Quadro para controle do tabaco – CONICQ RIO+20: Saúde e Tabagismo. Impacto sócio-ambiental do tabagismo: da produção ao consumo dos produtos de tabaco. Rio, 2012.(mimeo)

12-   Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Convenção-Quadro para o controle do tabaco. Rio de Janeiro, INCA, 2011.

13-  Lubianca Neto JF, Hemb L, Silva DB. Systematic literature review of modifiable risk factors for recurrent acute otitis media in children. J Ped (Rio J) 2006; 82:87- 96.

14-   Said G, Zalokar J. Incidence de affecctions respiratoires supériores chêz les enfants de fumeurs. Ann Otolaryngol Chir Cervicof 1978; 95: 236-40

15-   Dutau G, Corberand J, Leophonte P, Rochioccioli P. Manifestations respiratoires liées à la inhalation passive de fumée de tabac chez l´énfant d´âge pré-escolaire. Poum Couer 1979; 34: 63-9.

16-   Sant´Anna CC, Andrade GN, Viana MAG, Lemle A, Felicio LF. O tabagismo passivo e problemas respiratórios na infância. Ed Programa Nacional de Atualização Médica Fontoura-Wyeth. No 13. 1983, 19p.

17-  Hofhuis W, Jongste JC, Merkus PJFM. Adverse health effects of prenatal and postnatal tobacco smoke exposure on children. Arch Dis Child 2003; 88: 1086- 90

18-  Chatzimicael A, Tsalkidis A, Cassimos D, Gardikis S, Diogenis S, Tripsianis GA et al. Effect of passive smoking on lung function and respiratory infection. Indian J. Pediatr 2008; 75:335-340

19-   Adair-Bischoff, Sauve RS.  Environmental tobacco smoke and middle ear disease in pre-school, age children. Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152: 127-33.

20-   Royal College of Physicians. Going smoke-free full text – Bookshop, 2005. Acesso em: http://bookshop.rcplondon.ac.uk/contents/pub4-fc8ce703-7a85-4f1e-a579-1151971a5157.pdf

21-   Gaur K, Kasliwal N, Gupta R. Parental smoking and risk of otitis media with effusion among children. Tobacco Induced Diseases 2012; 10:4

22-   Naini AS, Naini AS, Vazirnezam M. Parental smoking and risk of otitis media with effusion among children. Tanaffos 2002; 1: 25-28

 

 

IAPO Capa X Manual portugues-209x300

Katia Oliveira Machado and Clemax Couto Sant´Anna

 

 

Introduction

The smoking epidemic affects the health and quality of life of active and passive smokers. Smoking is considered a serious public health and social problem, especially by health professionals, educators, legislators and environmentalists. It is one of the greatest causes of preventable diseases and deaths. In the Twentieth Century alone, smoking killed 100 million people worldwide. Today, smoking kills roughly 5 million people per year, of which 200 thousand are Brazilians. In the last decades, scientific studies have proved that smoking hazards are real. Smoking is considered a risk factor of a number of neoplasms and respiratory and cardiovascular diseases. Smoking is a burden imposed on families, on the poor and on public healthcare systems 1,2,3.

In Brazil, one-third of the adult population smokes. Studies have shown that approximately 90% of adult smokers began smoking during adolescence. For many different reasons, adolescents begin smoking without realizing that the apparently harmless habit will render them dependent on a drug that may cause disease, compromise their quality of life and cause environmental damages. According to the World Health Organization (WHO), roughly 100 thousand youth start smoking daily, which is a great challenge for pediatrics1,2,3.

This chapter intends to sensitize, draw the attention of and mobilize health professionals to join the anti-tobacco battle. In 2010, the CAMPANHA QUIXOTES DA SAÚDE NA LUTA CONTRA O TABAGISMO NA INFÂCIA E NA ADOLESCÊNCIA (Campaign of the Impractical Health Idealist in the Battle against Smoking during Childhood and Adolescence) was launched at the Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira of the Federal University of Rio de Janeiro (IPPMG-UFRJ) to celebrate the National Fight-against-Tobacco Day. A symbol was created to draw the attention and arouse the curiosity of adults and children: Don Quixote armed to fight against windmills, represented by cigarettes! One of the objectives of this campaign is to appreciate the role of the pediatrician in preventing smoking and promoting child and adolescent health.

The Problem: cigarette smoke

Environmental tobacco smoke (ETS) is the smoke produced by cigarettes, also called second-hand smoke, and consists of particles with a mean diameter of 0.4 micron which may reach the alveoli and enter the blood. ETS is especially harmful to children because of their more vulnerable airways and, especially, because younger children spend more time at home. The first-hand smoke inhaled by the smoker has larger particles, ranging from 0.7 to 1 micron, which are retained in the upper airways (UA) and bronchi 4,5.

Cigarettes contain more than 4720 toxic substances. Many of these compounds are proven toxic to the respiratory epithelium. Cotinine, a toxic metabolite of nicotine, is capable of reducing the ciliary beating of epithelial cells in vitro significantly.

Additionally, acute or chronic exposure to cigarette smoke also compromises mucociliary transport in humans, promoting important structural changes in the respiratory epithelium. Chronic exposure to cigarette smoke may also increase bacterial ability to adhere to epithelial cells, possibly by changing the characteristics of the mucous surface, and some of these bacteria may be pathogenic 6.

Many diseases are associated with smoking: bronchitis, emphysema, lung, mouth and larynx cancer, periodontal problems, cardiovascular diseases (stroke and myocardial infarction), infertility (when both smoke), abortions, maternal bleeding, preterm birth, low birth weight and sudden infant death syndrome (SIDS) caused by changes in the respiratory center 1,2,3.

Of the innumerous substances found in cigarettes, nicotine is the one responsible for chemical dependency. It reaches the central nervous system (CNS) within seconds of inhalation and causes a sensation of relaxation and pleasure. It also increases the release of plasma catecholamines with vasoconstriction and may increase heart rate and blood pressure.

Active or passive inhalation of cigarette smoke has been associated with chronic eye, nose and oropharynx discomfort and irritation7. Nonsmokers exposed to second-hand smoke are called passive or involuntary smokers. According to the WHO, passive smoking kills roughly 600 thousand nonsmokers yearly worldwide, of which approximately 165 thousand are children under five years of age. Passive smoking is associated with higher risk of asthma signs and symptoms during childhood, higher number of respiratory infection episodes and higher hospitalization index secondary to respiratory problems 4,8,9.

Children living with smokers are exposed to many hazards, such as numerous inflammatory and infectious diseases of the respiratory tract. In adulthood, they are at increased risk of bronchitis and emphysema (chronic obstructive pulmonary disease or COPD) and lung cancer 5.

It is well known that cigarette smoke compromises the upper airways. Since 1964, data has shown that exposure to cigarette smoke may worsen and prolong rhinosinusitis 10.

A long battle history

Medical and public health entities have been fighting for a long time to blame the tobacco industry (TI) for the striking number of deaths and great suffering caused by tobacco-related diseases. Only recently, in 1994, the industry was unmasked by its classified documents. The tobacco industry was well aware of the deleterious effects of nicotine on the central nervous system 8,10.

The tobacco epidemic encouraged a global effort to create the first International Public Health Treaty at the end of the Twentieth Century, the Framework Convention on Tobacco Control (FCTC) signed by 192 countries and supported by the WHO 3,12.

The main objective of FCTC is to protect present and future generations of the devastating health, social, environmental and economic consequences of smoking and exposure to cigarette smoke 12,13.

After signing the FCTC in 2005, the Brazilian National Tobacco Control Program gained state policy status, becoming the National Tobacco Control Policy. In 2012, through the José de Alencar Gomes da Silva National Cancer Institute (INCA), Brazil was nominated for the fourth time a PAHO/WHO Collaborating Center for the 2012-2016 period.

In order to transform this global consensus into a global reality, the WHO

developed the MPOWER, actions that encourage society to participate in political actions and aim to 3,12:

M – Monitor tobacco use and prevention policies

P – Protect people from tobacco smoke

O – Offer help to quit tobacco use

W – Warn about the dangers of tobacco

E – Enforce bans on tobacco advertising, promotion and sponsorship

R – Raise taxes on tobacco.

In the last 20 years (1989 to 2008), the number of smokers in Brazil older than 15 years of age decreased significantly, from 32% to 17.2%. Two anti-smoking actions that stand out are the changes made to the Brazilian legislation during this period and the federal anti-smoking law passed in 2011. This law prohibits smoking in public, indoor environments 4.

On the other hand, many countries still require effective actions and legislation that control smoking. They allow the tobacco industry to enter freely in the heart of society through marketing strategies and extraordinary economic power. The industry tries to impose a behavioral model that includes smoking as one of the people’s daily activities, making it socially acceptable, and encourages adolescents to start smoking.

Pediatricians are in a privileged position since they are the first professionals to provide care to children and know how they develop. It is essential to be attentive and well informed, to face the challenges creatively, and to help in the development of new all-encompassing and interdisciplinary approaches to the theme.

Children and adolescents are generally more susceptible to the influence of their peers and parents and of publicity. Easy access to cigarettes at home, ability to buy one cigarette at a time and curiosity facilitate smoking. Sometimes the smoker exemplar is very close: family members (older brother, uncles, grandmothers) and friends or leaders (teachers, television and movie actors) act as role models or provide a cultural identity2,4.

Recent studies indicate adolescence as one of the richest life stages, with countless learning, experimentation and innovation possibilities which need to be lived fully, healthily and stimulatingly, and protected by the rights granted by the Convention on the Rights of Children and Adolescents.

Adolescence is also a time of conflicts and changes, making it also a phase of high vulnerability to drugs. Curiosity and the desire to imitate friends that  smoke lead adolescents to try the drug. Currently, girls are the target of the tobacco industry.

In order to recruit new smokers, the industry has characterized female smokers as successful female models that represent social boldness and evolution.

Many youngsters have the common sense to know that smoking is detrimental to health. It is necessary to increase their knowledge and share scientific information, and education is the way to do. The educational proposal should be attractive and use clear and accessible language for people to better understand the dangers of smoking. It is essential to know that in addition to the dangers to smokers’ health, smoking also affects the environment and society, causing deforestation, fires and air and water pollution 11.

Cigarettes must be shown as drugs, merchandise, a lucrative market that affects everyone’s health but is disguised as pleasure and happiness.

Passive smoking and respiratory diseases during childhood.

Many studies include passive smoking (PS) as a risk factor for otitis media (OM) in children. The theme is still controversial because some studies do not allow the establishment of a cause-and-effect relationship between OM and PS 13.

Already in the 1970s, studies started finding a higher rate of OM and other ear, nose and throat (ENT) conditions in children living with smokers. Children whose parents smoked started smoking through their noses, inhaling second-hand smoke. Hence, a higher rate of OM, and even of lower respiratory tract infection in children, was noticed in smokers’ homes 14. Respiratory symptoms such as recurrent or chronic coughing are common in passive pediatric smokers. Still in the 1980s, Dutau drew attention to the fact that parent who smoked had children who coughed (parents fumeurs, enfants tueurs)15. Back then, a study done in a neighborhood of Rio de Janeiro using home interviews found a relationship between smoking and general respiratory problems, such as asthma, pneumonia and chronic symptoms16. The highest rates of respiratory complaints were seen in homes of mothers that smoked, showing that the longer presence of the mother at home as opposed to the father, generally exposed children to more cigarette smoke, consequently promoting chronic irritation of

the respiratory tract and related conditions. Hence, the defense mechanisms of the host would be affected by chronic exposure of the respiratory tract 17. Long-term exposure may prevent appropriate mucociliary clearance, cause nasopharyngeal lesion and loss of defense mechanisms, making the upper and lower respiratory tracts more vulnerable.

Prolonged exposure of the respiratory epithelium to tobacco smoke may facilitate the penetration of pathogens 18.

A Canadian study done in the 1990s using telephone and home interviews confirmed the role of passive smoking in diseases of the middle ear of children, and reported other risk factors, such as low socioeconomic level, low breastfeeding rates and low maternal education level, among others. Additionally, the levels of cotinine on the hair of children that lived with smokers were higher than those of children whose family members did not smoke 19.

The relationship between passive smoking and asthma is reported in many studies. The effects of smoking during pregnancy and after the child’s birth, namely recurrent wheezing and asthma, are reported in the literature and remain present until the child begins school. Some studies report a stronger relationship of passive smoking with respiratory symptoms, coughing and expectoration, than with asthma 17. However, the relationship between asthma and passive smoking in children is considered a fact.

British legislation mentions the relative high risk of asthma in schoolchildren and asthma clinically defined as a consequence of passive smoking if at least one of the parents smokes at home 20 It has been recently shown that even in adults, middle ear conditions, such as acute and secretory otitis media and otosclerosis occur more frequently in smokers than nonsmokers. Hence, the role of smoking as a trigger of OM was noticed not only in children, but also in adults 21. Naini et al also reported an evident causality between OM and passive smoking in children 22. The rate of OM in the children of smokers was 14.1%, while in those of nonsmokers, 9.1%. Moreover, as cigarette load increased, measured in pack year, disease prevalence increased. They concluded that warning the parents about the risks of smoking inside the home and advising them to avoid second-hand smoke would help to reduce the occurrence of OM in children.

Challenges and confrontation of the smoking epidemic

The practice of dialoguing during medical appointments, especially with adolescents, is essential. It promotes trust, connection and empathy with the  professional, which are capable of generating mutual interest about important issues in adolescents’ lives, helping them to discover life without the stimulation provided by drugs.

In this approach, it is important to enforce and encourage a healthy lifestyle: participation in physical activities, sports, youth protagonism (in cultural  movements, social actions) and sharing of ideas that may strengthen political health-promoting actions and constitute the young subject of rights.

Educational campaigns are important strategies in the battle against tobacco, since they help to draw people’s attention and warn them of the problem, increase reflections and debates, generate discussions and exchange of ideas, disclose information and incentivize the search of data in different media, especially on the Internet.

Finally, all readers are invited to join the fight and create their own antismoking campaign among friends, family and pediatric care and to engage and participate in scientific medical entities to consolidate the FCTC proposals.

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